【東京のライフキネティック体験会】参加申込書

体験会に参加ご希望の方は、こちらのフォームにご記入の上、送信いただきますようお願い申し上げます。

■体験会 参加ご希望日（必須）
西暦 ---2017201820192020年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

■お名前（必須）

■勤務先・指導先（必須）

※企業・団体名のご記入をお願い致します。フリー・自営業の場合は、その旨、いずれかのご記入をお願い致します。

■お役職

■ご連絡先TEL（必須）

※緊急のご連絡をさせていただく場合もあるため、緊急時につながる電話番号のご記入をお願い致します。

■ご連絡先TEL
ご自宅勤務先携帯

■メールアドレス（必須）

※ご記入いただきましたメールアドレスのご確認を再度お願い申し上げます。
メールにてご案内をお送りさせていただきますので受信設定を必ずご確認下さい。
自動返信メールが届かない場合はお申込みが受付完了しておりません。
ご案内がお送りできない場合は、お電話させていただくこともございますのでご了承ください。

■郵便番号【7桁】
※郵便番号を入力すると該当する住所が自動入力されます

■ご住所（必須）

番地・建物名など：

■ご住所先
ご自宅勤務先

■参加料金
当日1,500円を現金にてお支払いお願い致します。

■領収書の宛名（必須）

※宛名の希望がない方は「なし」とご記入ください。

■今後、資料のご案内・送付について
希望する希望しない

■「ライフキネティック体験会」をどのようにお知りになりましたか？

入力内容を確認しました

お申込みをありがとうございます。
お申込み後、2、3日経過しても折り返しのご連絡がない場合は、お手数ですがご連絡をお願い申し上げます。