【東京以外のライフキネティック体験会】参加申込書

体験会に参加ご希望の方は、こちらのフォームにご記入の上、送信いただきますようお願い申し上げます。

■体験会 参加ご希望日（必須）
西暦 —以下から選択してください—2017201820192020年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

■（漢字入力でフルネーム　必須）
例）田中　太郎

■現在の勤務先・指導先（必須）

※現在働いている先の企業・団体名のご記入をお願い致します。フリー・自営業の場合は、その旨、いずれかのご記入をお願い致します。

■お役職

■ご連絡先TEL（必須）

※緊急のご連絡をさせていただく場合もあるため、ご本人につながる電話番号のご記入をお願い致します。

■メールアドレス（必須）

※ご記入いただきましたメールアドレスのご確認を再度お願い申し上げます。
メールにてご案内をお送りさせていただきますので、受信設定（info@lifekinetik.jp）をお願い致します。
ご案内がお送りできない場合は、お電話させていただくこともございますのでご了承ください。

■郵便番号【7桁】
※郵便番号を入力すると該当する住所が自動入力されます

■ご住所（必須）

上記の続き番地・建物名を記載下さい
例 1-8-10三ツ美ビル8階

■ご住所先
ご自宅勤務先

■参加料金
早期割引（事前振込）は体験会の開催１週間前17：00までの申し込みにて対応、以降は全て当日現金とさせて頂きます。
3,000円 早期割引3,500円 当日現金
当日現金の方は領収書の宛名を記載下さい。

※宛名の希望がない方は「なし」とご記入ください。
銀行振込みの方は、金融機関が発行する振込証明書（振込明細書）をもって当社の領収書に代えさせて頂きます。

■「ライフキネティック体験会」をどのようにお知りになりましたか？

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お申込みをありがとうございます。
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